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好消息!连山区新增定点医疗机构医保医师考试开始报名啦

发布时间:2021-03-25      文章来源:连山区医疗保障局

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  申请医保医生所需材料:1、医生执业证;2、医生职称证;3、医生资格证;4、身份证;5、申请表。 

  医保医生变更所需材料:1、医生执业证(看执业地点是否变更到新机构);2、医生职称证;3、医生资格证;4、身份证;5、医保医生变更表(需要原机构盖章)。 

  考试出题范围:1、辽宁省基本医疗保险医保服务医生管理暂行办法;2、葫芦岛市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书。 

  报名截止时间:326日(本周五)下午三点。 

  报名地点:连山区医疗保障事务服务中心二楼考核科(老连山区医院后院)。

  咨询电话:0429-2286606 

  附件1:医师变更审请表。 

  附件2:辽宁省医疗保险医保服务医生申请登记表。 

  附件3:辽宁省基本医疗保险医保服务医生管理暂行办法。 

 

 

 

  附件1

医保医生变更申请表 

申请人姓名   身份证号  
职称   执业证书号  
原执业地点   现执业地点  
劳动合同期限   是否参加医师考试  
原执业地点意见(盖公章)        
现执业地点意见(盖公章)        
医保中心意见        
注:1、申请人执业证书、身份证、资格证、职称证原件复印件。
 

  附件2

  辽宁省医疗保险医保服务医生申请登记表

  设区市_____定点医疗机构名称_______编号____

   

  

公民身份 

号码 

  

 

 

  

  

所在科室 

  

联系电话 

  

专业技术职务资格 

  

  

获得时间 

  

  

执业资格 

类别( 

1、执业医师    2、执业助理医师 

  

取得执业资格时间 

  

  

医疗保险政策 

考试成绩 

  

最近 

两年 

违规 

记录 

  

  

  

  

  

定点医疗机构初审意见: 

单位(盖章) 

          

  

  

医疗保险经办机构审核意见: 

单位(盖章) 

        

  

  

  

  

  

  

  

  

 

  注:1、本表照片栏贴一张一寸近期免冠彩照;

  2、附执业医师(或执业助理医师)执业证、资格证书、职称证、身份证复印件及原件。

 

 

  附件3

  

辽宁省基本医疗保险医保服务医生管理暂行办法

  第一章 总则

  第一条 为进一步加强定点医疗机构管理,规范其医疗保险服务行为,切实维护参保人员医疗保险权益, 根据省政府办公厅《关于印发全省医药卫生体制改革2011年度工作安排的通知》(辽政办发[2011]19号)关于将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管的精神,结合我省实际情况,制定本办法。

  第二条 基本医疗保险医保服务医生(以下简称医保医生)是指经医疗保险经办机构登记备案,在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医生(或具有医疗处方权的执业助理医生)。实施医保医生管理,目的是规范定点医疗机构临床医生的医疗行为,促进合理检查、合理用药、合理治疗,实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务,切实维护参保人员的合法权益,建立和谐的医、保、患关系。

  第二章 登记备案

  第三条 实行医保医生登记备案制度。申请医保医生应当符合下列基本条件:

  (一)取得执业医生资格或执业助理医生资格;

  (二)在基本医疗保险定点医疗机构执业,并具有医疗处方权;

  (三)能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,愿意接受医疗保险经办机构的监督检查;

  (四)参加统筹地区医疗保险经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务及相关知识考试,且成绩合格。

  第四条 医保医生申请程序:

  (一)取得执业医生资格或执业助理医生资格并按规定具有处方权,愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医生,均可向所在定点医疗机构提出申请。

  (二)由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者,参加统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试,年龄在50周岁以上(含50周岁)的采取开卷形式考试。

  (三)考试合格者,填写《辽宁省基本医疗保险医保医生申请登记表》(附件一,以下简称《医保医生申请登记表》),并提供相关证件和材料,医疗保险经办机构审核和网上公示(公示期不少于10天)后,予以登记备案,并以书面形式通知定点医疗机构。医疗保险经办机构委托定点医疗机构与登记备案后的医生签订《辽宁省基本医疗保险医保医生服务协议》(附件二,以下简称《医保医生服务协议》),协议期限为两年。

  (四)在实施本办法时,对现有定点医疗机构中符合第三条前三款的、且近两年在为参保人员提供医疗服务时没有违规现象的人员免予考试,实行一次性集体准入制度。在其填写《医保医生申请登记表》,并按规定提供相关证件和材料后,经医疗保险经办机构审核和网上公示,予以登记备案,并委托定点医疗机构与登记备案后的医生签订《医保医生服务协议》。今后凡新增医保医生登记备案(含有扣分记录人员的重新考核登记)均按照本条前三款程序进行。

  第五条 定点医疗机构应及时做好新增医生申请登记、退休、离岗及调出医生的协议终止或变更等动态申报管理。医保医生在统筹地区范围内定点医疗机构之间工作调动的,调出、调入定点医疗机构分别向医疗保险经办机构备案后,医保医师资格继续有效。医保医生跨统筹地区调动或退休时,原医保医生资格终止,由所在定点医疗机构向当地医疗保险经办机构办理备案注销手续。

  经卫生行政部门许可多点执业的医生,多点执业的定点医疗机构均要向所在统筹地区医疗保险经办机构登记备案。

  第六条 医疗保险医保医生确定后,医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案,在定点医疗机构配合下定期对医保医生进行医疗保险政策培训。

  第七条 医保医生医疗服务要求:

  (一)熟悉基本医疗保险政策、业务,熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定,自觉履行定点服务协议;   (二)施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡(或医疗保险卡),做到人、证、卡相符,认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录,确保医疗记录清晰、准确、完整;

  (三)坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方,不滥检查,不诱导过度消费,不降低服务质量;

  (四)坚持首诊负责制和逐级转诊制,不得推诿拒收危、重病人;不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院;

  (五)严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断,不提供虚假病程记录,不人为诊断升级

  (六)严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定,严格执行病人(或家属)告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药等规定;

  (七)严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。

  第八条 非医保医生为参保人员开具处方和发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

  第九条 建立全省统一的医保医生管理数据库。各级医疗保险经办机构将医保医生按照全省统一的编码规则(附件三)编码后,将医保医生编码导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构的医院信息系统,并由设区市医疗保险经办机构将编码结果以汇总表形式报省级医疗保险经办机构,以形成全省统一的医保医生管理数据库。医保医生在为参保人员提供服务时,将所开处方和本人姓名(或编码)一并输入计算机,参保人员发生的医疗费用,实行计算机确认管理、审核与结算。

  第三章 积分管理

  第十条 对医保医生的医疗服务行为实行积分制管理,原则上协议期内初始积分为12分。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议,如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议,积分返回初始12分,不同协议期积分不累加。

  全省各级医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全省医保医生积分互认。

  第十一条 出现下列情形一次扣计12分:

  (一)为参保人员提供医疗服务过程中,出现卫生行政部门认定为医疗事故的;

  (二)故意曲解医疗保险政策和业务管理规定,挑动参保人员上访,造成恶劣影响的;

  (三)以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员权益的。

  (四)通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式,骗取医疗保险基金的;

  (五)为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的;

  第十二条 出现下列情形一次扣计6分:

  (一)不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定,将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的;

  (二)将基本医疗保险范围外病种,如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用,未经批准纳入医疗保险支付范围的;

  (三)违反本办法规定,为非医保医生签名开具医疗保险处方的。

  第十三条 出现下列情形一次扣计4

  (一)挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的;

  (二)拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的;以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的;

  (三)经分析查实人为分解住院的;

  (四)病历记载与发生的医疗费不符合,或发生的医疗费与病情不符的;

  第十四条 出现下列情形一次扣计2分:

  (一)不核验参保人员医疗保险证和社会保障卡(或医疗保险卡)等资料,或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的;

  (二)不因病施治,开虚假处方、大处方,或超规定剂量配药明显容易形成浪费的;

  (三)医嘱及处方有分解收费、变通收费,滥检查、重复检查,加重参保人员个人负担的;

  (四)不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断;经查实将住院病种人为诊断升级的;

  (五)拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点药店购药的;

  (六)对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用,不履行告知义务的;

  (七)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范,就诊配药时病历无记录或书写不规范,无法辨认的;

  (八)拒绝参加医疗保险政策培训,对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解,在参保人员中造成一定不良影响的;因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的;

  (九)其他违反医疗保险规定的。

  第十五条 对医保医生发生的违规情况,由统筹地区最高医疗保险经办机构牵头组织负责调查核实,定点医疗机构应积极协助配合。违规扣分情况经确认后,医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构,再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医生本人。

  第四章 考核奖惩

  第十六条   建立与医保医生协议管理相配套的管理制度,强化医保医生服务协议的管理、考核与奖惩。

  第十七条   在同一个协议期内,违规累计扣分达4分的,按《医保医生服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月;扣分达6分的,按《医保医生服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月;扣分达12分及以上的,按《医保医生服务协议》约定终止协议,取消医保医生资格。造成医疗保险基金损失的,由医疗保险经办机构负责追回经济损失;对于违规情节严重的,医疗保险经办机构可予以公开曝光。

  第十八条 凡被取消医保医生资格的医生,须在一年后经过统一培训并考核合格,方可再次获得医保医生资格;两次被取消医保医生资格者,将永久性的被取消医保医生资格。

  第十九条   定点医疗机构要依据本办法制定相应的管理细则,定期对医疗保险医保医生进行考核,加强对医保医生的管理,并建立将考核结果与年度考核、工资待遇及职务职称晋升的挂钩机制,切实使医保医生较好地履行自己的职责,更好地为参保人员服务,并在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信医保医生。医疗保险经办机构对审核后的诚信医保医生给予通报表彰,并给予一定的物质奖励。

  第二十条 医疗保险经办机构建立医保医生服务诚信档案。对医保医生履行《医保医生服务协议》,遵规守信的情况,以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况,及时记入医疗保险信息系统并实现全省积分互认,作为告知警示、暂停或终止《医保医生服务协议》、续签协议、评选诚信医保医生的重要依据。

  第二十一条 充分发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施,及时掌握医保医生为参保人员的服务情况;定点医疗机构应将本机构医保医生的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布,向社会公开监督电话,接受参保人员和社会各界的监督。

  第二十二条 把医保医生管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中,明确定点医疗机构在管理医保医生中的责任,并将考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内,当定点医疗机构被取消资格的医保医生达到核定医生总数的2%时,不得参与本年度定点医疗机构信用等级评定,并相应扣减一定比例的考核预留金;当定点医疗机构被取消资格的医保医生达到核定医生总数的5%时(定点医疗机构核定医生不足20人的,有2人出现取消资格;核定医生不足10人的,有1人出现取消资格),医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议,并相应扣减一定比例的考核预留金。待医疗机构完成整改,并经医疗保险经办机构验收合格后,方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。

  第五章 附则

  第二十三条 本办法由辽宁省社会保险事业管理中心负责解释。

  第二十四条 本办法自下发之日起施行。

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